260. Як любов до самолікування шкодить економіці?

Щоб оперативно підготувати текстову версію, ми використали штучний інтелект для розшифрування. Тому в тексті можуть траплятися граматичні та стилістичні помилки.

Ангеліна Завадецька:  Ви слухаєте і дивитеся подкаст «Що з економікою» від Центру економічної стратегії спільно з Громадським радіо за підтримки Приватбанку. Мене звати Ангеліна Завадецька, я комунікаційна менеджерка ЦЕС.

Максим Самойлюк: А я Максим Самойлюк, економіст ЦЕС.

Ангеліна Завадецька: І з нами сьогодні Максим Обрізан, провідний український економіст та доцент Київської школи економіки. І будемо говорити про економіку здоров’я під час війни, а зокрема про вплив нашого психічного здоров’я на економіку. Як виявляється, він є і досить таки очевидний.

У травні 25-го року провели загальнонаціональне опитування 2 тисяч українців, і воно показало, що насправді значний вплив має війна на психічне здоров’я. Більше 33% респондентів, ймовірно, мають тривожність, а 28% – депресію. І ці показники майже в 6 разів перевищують довоєнні оцінки.

Тому ми спробуємо розібратися, чому так відбувається, і чому матеріально-економічна безпека може бути насправді не менш важливою, ніж подолання травматичного досвіду. Максиму вітаю.

Максим Обрізан: Дякую, дякую. Супер, дякую за запрошення. Приємно говорити про дослідження.

Хочеться, щоб в Україні було більше публічних дискусій на основі якихось наукових досліджень. І хочу одразу подякувати мого колегу Гейра Годагера, який працює у університеті Осло в Норвегії. Він знайшов фінансування від університету Осло на це дослідження.

Тому треба подякувати колегам за це, звичайно. Дійсно, ви відмітили основні факти нашого дослідження. Те, що парадоксально, дійсно, чому, наприклад, насильство, не впливає на психічний стан.

І наша гіпотеза в тому, що воно настільки сильно поширено, що досягається «ефект стелі». Тобто кожен українець страждає від певної форми насильства. Це можуть бути навіть незначні незручності, відсутність електроенергії, для прикладу. 

І через це в нас просто мало варіативності. Всі люди схожі і однозначно погіршилося психічне здоров’я, але в той же час є певна варіативність в доходах. І в нас є певна частка людей, які навіть не мають достатньо грошей на їжу.

І порівняно з цією базовою категорією, інші домогосподарства набагато менше мають ймовірності страждати і від депресії, і від тривожності. Тому ми бачимо, що ці економічні чинники зараз виходять на перше місце. Саме через те, що рівень насильства дуже високий.

Ангеліна Завадецька: Насправді, я можу зрозуміти, чому в людей виникає тривожність, якщо в них недостатньо збереження, бо немає постійного джерела доходів. Але чи можемо ми сказати, що чим більше в людей грошей, тим менше вони тривожні?

Максим Обрізан: Дивіться, якщо взяти нашу вибірку, ми використовували опитування, яке використовує КМІС, це дослідження Омнібус КМІС. До речі, мабуть, один з найнадійніших в Україні незалежних органів, які дозволяють проводити такі опитування. І вони використовують суб’єктивну оцінку.

Є об’єктивна оцінка: скільки ви заробляєте в гривнях. Але насправді, по-перше, багатші домогосподарства не хочуть говорити про свої доходи, вони починають нервуватися, можливо, ви з податкової, можливо, не заплатили податки, і до третини відмовляється називати, скільки вони заробляють об’єктивно в гривнях. Але суб’єктивна оцінка, вона корисна, тому що там є п’ять рівнів, найнижча — недостатньо коштів на їжу, найбагатші — можуть собі дозволити все, що завгодно.

І якраз це питання, воно таке менш сенситивне, і воно також враховує, насправді, різний рівень витрат. Тобто, умовно, сім’я на 20 тисяч в невеличкому містечку буде себе набагато краще почувати, ніж сім’я в Києві на цю ж суму. Тому це більш об’єктивний показник.

І базова категорія — ті, хто не має достатньо грошей на їжу, і якраз оці наступні категорії, маємо достатньо на їжу, і на одяг, вони показали більший ефект. Тобто, люди, які можуть профінансувати їжу і харчування, і одяг, вже набагато відчувають себе стабільніше психічно. Ми бачимо ці ефекти, вони статистично значні, тому що ми будували регресійну модель, і це все не просто кореляція, це дійсно на математичного моделювання.

Ангеліна Завадецька: Я думаю, що кожен з нас вже розуміє, що психічне здоров’я важливе, але який прямий вплив воно має на економіку?

Максим Обрізан: Це дуже гарне питання. Ми посилаємося в нашому дослідженні, яке опубліковано на Вокс Україна, тому вас запрошую подивитися, почитати.

Так, так. І одне з досліджень, яке ми цитуємо, стосується колишніх громадян, Югославії, при чому як тих, хто залишилися проживати на території нових республік, так і тих, хто емігрували до європейських країн. І всі вони демонструють ту саму картинку.

Навіть багато років після закінчення цього конфлікту вони мають набагато більше витрати медичні порівняно з… Тобто фактично, витрати має хтось покривати. Є прямий абсолютний ефект вищих медичних витрат.

Окремо по депресії є дослідження, які показують, що людина, яка страждає від депресії, від цього абсентеїзму. Тобто вони можуть не виходити на роботу, тому що їх психічний стан не дозволяє це робити. Тому, в принципі, якщо подивитися на дослідження, депресія має дуже великий вплив в багатьох країнах. На мільярди доларів. 

Тому це дуже серйозний виклик, і це один з наслідків російської агресії.

Максим Самойлюк: Ви зараз гадали про іноземні дослідження про психічне здоров’я під час війни в інших країнах. Чи маємо ми зараз вже розуміння, чи відрізняється український досвід, від досвіду інших людей, які прожили через ці травматичні ситуації, через конфлікти, через війну? Чи, в принципі, всі люди є люди і однаково переживають цей стрес?

Максим Обрізан: Ми використали в нашому дослідженні, ультракороткий тест на 4 питання, але він був багато разів валідований, дослідження показує, що він дійсно прогнозує і тривожність, і депресію. В нашому дослідженні майже в 6 разів зросли показники в порівнянні з періодом до початку повномасштабної агресії. І воно зараз складає близько 30%, для тривожності і до 30% для депресії.

Є таке поняття як системний огляд, коли науковці беруть всі статті по цій темі, ми говоримо про цивільне населення, яке постраждало від військових конфліктів, огляд був проведений з 1945 по 2022 рік, тобто фактично після Другої світової війни. І наші цифри майже співпали.

Парадоксально, що 30% в середньому тривожність і 28,9% депресія. Тобто фактично співпало майже однаково. Тобто люди насправді дуже сильно в цьому не відрізняються, цивільне населення, яке страждає від військових викликів, військових дій, реагує однаково, і те, що в Україні це в 6 разів зросло, відповідає міжнародній практиці майже до десятих відсотка. Що насправді цікаво. Мені як науковцю було це приємно побачити, що наші дослідження фактично співпадають з тим, що говорить література.

Ангеліна Завадецька: Давайте трошки поговоримо про гендерні відмінності і географічний розподіл. Переді мною зараз цифри: імовірність жінок досягти порогового рівня тривожності на 15,8% вища, ніж у чоловіків. Я, як жінка, скажу вам чесно, розумію чому, я це бачу і по собі, і по друзях чоловіках.

А ось що цікаво, що географічних відмінностей немає. Не виявляють більше тривожності люди Запорізької, Дніпропетровської областей, порівняно з Київською чи Закарпаттям. Розкажіть, будь ласка, про ці дані.

Максим Обрізан: Давайте почнемо тоді дійсно з тривожності. Ви правильно кажете, що по ідеї люди, які ближче до лінії фронту, мають мати гірший стан психічного здоров’я.

Гіпотеза, що ті громадяни, хто ближче до лінії фронту, відчувають більший рівень насильства. Якщо говорити про депресію, тут, до речі, немає різниці між чоловіками і жінками. Тобто, статистично значного ефекту немає. Єдине, що ті, хто працюють в Силах о\Оборони, в них на 22% більша ймовірність, депресії.

Ангеліна Завадецька: Маючи ці всі дані, чи робили Ви якісь рекомендації для держави, для роботодавців? Що можна з цим робити вже зараз, в умовах війни?

І що потрібно буде робити після війни? Так само, чи можемо ми використати досвід країн, які це пройшли?

Максим Обрізан: Тут краще говорити дійсно з психологами. Все таки я економістом є. Але те, що ми бачимо, за рівнем поширеності цих негативних ефектів, однозначно буде на це великий попит, на ці медичні послуги.

Люди не хочуть це визнавати. Навіть в нашому дослідженні фактично 30% страждають від психічних захворювань. Але всього 9% визнають, що їх психічний стан поганий або дуже поганий.

Тобто навіть маючи ці об’єктивні показники, люди це не визнають.

Ангеліна Завадецька: Тут, знаєте, ще цікаво як ми називаємо правильно психічне здоров’я. Але багато хто, не знаю, як з експертів, але загалом людей, коли хочуть запитати про твій стан, вони питають про ментальне здоров’я. Хоча не факт, що це синоніми є.

Тобто в нас є така асоціація, аналогія, що якщо психічне, то ти псих. Хоча насправді це про психіку, це про орган просто. Тут теж є таке враження.

Ангеліна Завадецька: Насправді те, що ми бачимо, треба постійно працювати і говорити, що це нормально. Ми всі під стресом, ми всі від цього страждаємо. Є різні рішення, хтось говорить про штучний інтелект.

Можливо, є якісь такі навіть розробки в цьому напрямку, які будуть відбуватися. Але однозначно попит на це буде. Тобто треба думати вже зараз про реабілітацію, особливо після війни. Причому як цивільних, так і військових.

Ми бачимо, що в нашій вибірці до 6% людей не мають достатньо коштів на їжу. І дійсно треба шукати таких людей і таргетовано їм допомагати. Тобто не просто всім по тисячі гривень роздати.

А таргетовано допомагати тим, хто найбільше від цього страждає, можливо більш суттєвою сумою. Щоб люди відчували цю підтримку. Все-таки треба допомагати найбіднішим і це допоможе тоді покращити загальний стан.

У нас абсолютно унікальна ситуація. Ми насправді вивчаємо це питання з 2014 року з колегою Томом Купе. Робили дослідження, в тому числі по рівню щастя, наприклад, як військові дії впливають на рівень щастя населення.

І парадоксально, до нас всього було чотири дослідження на цю тему. Тобто Україна для науковців зараз просто унікальне місце, де можна фактично збирати ці дані в реальному часі, тому що інституції працюють, працює КМІС, працюють інші організації, які проводять опитування.

І бідність, і соціально-економічні наслідки, і психічний стан. Зараз наступне наше дослідження з Гейром Годагером про вплив війни на споживання алкоголю, тютюну, різних седативних препаратів.

Максим Самойлюк: Це дуже цікаво. Будемо чекати на нове дослідження. А поки, коли ми записуємо цей подкаст, фоном проходить конфлікт між фармацевтичним виробником Дарниця, яка призупинила виробництво, бо її склади вщент заповнені через небажання найбільших аптечних мереж реалізовувати продукцію компанії.

Конфлікт є заплутаним, оскільки обидві сторони звинувачують одне в одну. Міністерство охорони здоров’я старається не вплутуватися. Але чому я зараз про це взагалі згадую? На мою думку, цей конфлікт вчергове показує, наскільки в Україні велику роль в системі медицини, охорони здоров’я відіграють аптечні мережі. На мою суб’єктивну думку, це через любов українців до самолікування, можливо. Ви аналізували дані витрат українців на здоров’я до повномасштабного вторгнення 2022 року.

І тоді майже половину медичних витрат українці робили з власної кишені. Для порівняння, у близьких до України країнах ЄС, цей показник не перевищував третини, а в Чехії, наприклад, всього 13%. Що це означає і чому?

Максим Обрізан: Дивіться, я скажу одразу, що я не вивчав цей конфлікт, який ви згадуєте, тому я не можу це прокоментувати жодним чином. Тому що я першочергово науковець, я базуюсь на опитуваннях, це питання не вивчав, не зможу прокоментувати. Але що стосується витрат, дійсно, за даними Світого Банку, навіть до повномасштабної війни українці витрачали до 46% з власної кишені.

І наступна країна з наших сусідів, це була Болгарія, 36%. Звичайно, що це жахливий показник, це дуже поганий показник насправді.

Ангеліна Завадецька: Я, до речі, здивувалась, я не знала цих даних, і в моїй голові це було нормою: я захворіла, я йду в аптеку, купую за свої гроші ліки. Тут виявляється, що це аномалія.

Максим Обрізан: Ні, це катастрофа, це не просто аномалія, це катастрофа. Питання в чому? Якщо взяти будь-яку вибірку, більшість населення витрачає мало на медицину.

В цивілізованих країнах існує механізм розподілу. Багаті платять за бідних, здорові платять за хворих, молоді платять за старих.

Знову ж таки, для України не факт, що це найкращий вибір. Але питання, щоб покрити не якісь там дрібні витрати на льодяники, а покрити ці великі катастрофічні витрати. Я вчився в США, в університеті Айови, і мій співкурсник, ну, була потреба провести операцію дитині своїй, і нарахували 300 тисяч доларів вартість лікування.

І з цієї суми він заплатив щось до 3 тисяч доларів, тому що решта покриває страховка. Тобто мова якраз йде не про дрібні витрати, а про оці катастрофічні випадки, серйозні хвороби, які якраз мають фінансуватися якимось страхуванням.

Чи це через оподаткування системи Бевериджа, як в Великобританії, чи це система Бісмарка через соціальне медичне страхування. Але питання, щоб оці катастрофічні витрати людина не платила з кишені.

Тому що це призводить до банкрутства людини. Вони можуть падати в борги, вони можуть продавати все своє майно. Питання не про парацетамол, який копійки коштує.

І зараз, звичайно, цікаво подивитися, що сталося після початку повномасштабної війни. І це якраз тема мого наступного дослідження буде.

Максим Самойлюк: Тобто, дані є, і можна буде щось аналізувати. Чи доводиться використовувати якісь проксі-показники?

Максим Обрізан: Насправді, ЮНЕСКО провело у 2023—2024 році опитування, дуже схоже на те, що проводив Держстат, опитування умов життєдіяльності домогосподарств. Тобто, перше дослідження було у 2021 році. Фактично, це був останній рік до повномасштабної війни.

На жаль, зараз ці дані не публікуються, їх немає у публічному доступі. Але є у публічному доступі якраз дослідження ЮНЕСКО. Воно трохи менше, там трохи менше питань, але є питання про витрати на медичні послуги, про типи витрат.

Всім потрібне певне фінансування. Зараз ми шукаємо фінансування на це дослідження. Дані є, але треба, відповідно, роботу оплатити.

І ми побачимо, що відбулося в Україні. І тут, в принципі, є різні гіпотези. З одного боку, ми бачимо шалену підтримку, яку ми відчуваємо від європейських партнерів, від американських партнерів, від всіх цивілізованих наших партнерів і в плані медичної підтримки, і в багатьох напрямках.

Але з іншого боку є об’єктивне розуміння, що певна частина населення зараз стали біднішими. І те, що мене цікавило в першому дослідженні, це була якраз частка громадян, які мають катастрофічні витрати. Катастрофічні витрати – це коли медичні витрати перевищують або загальну частку бюджету, або загальну частку бюджету після врахування витрат на їжу.

І в попередньому 2021 році, залежно від визначення, до 12,6% домогосподарств якраз потрапляли у цю частку катастрофічних витрат. І цікаво подивитися, як ця частка змінилася. Тому що з одного боку є підтримка, багато що дається безкоштовно, але з іншого боку є зубожіння через війну.

І який ефект буде переважати — це те для чого ми робимо це дослідження. Тому що є різні гіпотези, і наука нам дозволяє дати об’єктивну відповідь, щоб ми не гадали, а дійсно бачили це по цифрах.

Максим Самойлюк:Відповідно до тих же даних, 2021 року українське домогосподарство в середньому витрачало 5% від усіх витрат на охорону здоров’я. Чи це багато, чи мало? Особливо цікаво в порівнянні з країнами Східної Європи.

Максим Обрізан: Там, якщо я правильно пам’ятаю, в середньому домогосподарство на рік витрачало 111 доларів. Тобто якщо це 5% від бюджету, можливо це здається невеликою сумою. Але більшість людей насправді не так багато витрачає на медицину.

Нас цікавлять ті люди, які витрачають найбільшу частку. Це найбільш критичний виклик. Чому?

Знову ж таки питання, за рахунок чого вони це фінансують. І як допомогти у цих випадках, коли складні хвороби.

І оце, мабуть, найкритичніше. 5% саме по собі не виглядає страшним, а якраз важливо дивитися на катастрофічні витрати. Тобто які домогосподарства від них найбільше страждають?

Ангеліна Завадецька: Ви, до речі, згадали що Україні навряд підійде система страхування, яка зараз є в США і в Німеччині. А чому нам це не підійде? І яка система тоді підійшла би?

Максим Обрізан: В світі є дві основні моделі фінансування. Перша – це німецька система соціального страхування. Коли громадяни, платять податки, в Німеччині 7% зарплати йде у цей фонд. Але вона дозволяє отримати доступ, навіть якщо ти на мінімальній зарплаті платиш 7%, ти можеш набагато більше на себе витратити, якщо ти, не дай Боже, захворієш. Незалежно від рівня доходу, від рівня спеціалізації. 

Тобто це обов’язково додатковий податок. І за рахунок цього податку фінансується соціальне страхування. За рахунок цього податку фінансуються всі медичні витрати.

А інша система – це за рахунок загального оподаткування. Тобто це не податок на дохід, а це просто загальний податок.

Багато хто думав, що соціальне страхування по німецькій моделі – це як панацея. Але з 28 країн пострадянських, окупованих Росією, 23 ввели цю соціальну систему страхування, але вона не завжди добре працює. Чому в Україні це може бути виклик?

Тому що велика частина зарплати в тіні. Чим більша частка неформальної економіки, тим складніше зібрати достатньо коштів для фінансування цієї системи. Тому у нас, наприклад, ПДВ 20%, тому що ми оподатковуємо в точці витрат. Не в точці заробітку, а в точці витрат. І знову ж таки, питання навіть не в тому, як ми збираємо ці кошти: чи через загальні податки, чи через податок на медичні витрати. А питання, як ми ефективно витрачаємо ці кошти, питання корупції, і наскільки багато ми збираємо.

І оце найголовніші виклики. І, відповідно, країни, які мають велику частку неформальної економіки, не завжди можуть достатньо зібрати через прямий податок, тому що люди просто не показують зарплати, вони не платять з неї податки.

Максим Самойлюк: Маємо ще одне цікаве дослідження, відповідно до якого 16% опитаних на третьому році повномасштабної війни українців зіткнулися з труднощами в доступі до медичних послуг через пошкодження медичних закладів чи недоступність медиків внаслідок війни. Моє питання: наскільки цей показник є критичним. По-перше, у порівнянні з іноземним досвідом, бо, з одного боку, здавалося, 16% – це багато, з іншого боку, система то функціонує, і, можливо, не завжди так відбувалося в час війни.

А другий аспект – чи є регіональні відмінності, чи бачимо ми, що статистика показує, що на Сході України, на Півдні України гірший доступ до охорони здоров’я, а в більш безпечних, умовно безпечніших регіонах – кращий доступ?

Максим Обрізан: Так, дякую за питання. Ви знаєте, якщо чесно, це той випадок, коли досить мало є літератури по цій темі. Тому що досить мало випадків, коли є можливість ці дані збирати.

Такої літератури не дуже багато. Тому в чомусь Україна в цьому випадку унікальна, що ми можемо ці дані збирати. І це дослідження я робив разом з Максом Вандонгіном, моїм колегою з Голландії.

І, як ви правильно сказали, ми формулювали цей запит досить широко, тому що в першу чергу мова йшлася про державні заклади здоров’я, комунальні, а не про приватні. 

Наприклад, той самий ВОЗ, вони збирають дані в Україні по всій тій шкоді, всіх тих руйнуваннях медичних закладів, які завдала росія. Можна подивитися цю статистику, вона така досить жахлива. Скільки зруйновано, скільки втрачено медичних працівників, скільки втрачено швидких і так далі.

На мою оцінку, це дуже багато насправді. 16% говорить про те, що ми втратили можливість, або мали проблеми з доступом.

Насправді, для будь-якої медичної системи питання доступу найважливіше. Це можливість отримати допомогу. І дуже багато бар’єрів.

Можуть бути фінансові бар’єри, вимагають неформальний платіж, не можемо отримати цю допомогу. А може бути ситуація, що географічно відсутня ця лікарня. В випадку України, дійсно, зруйнована внаслідок російської агресії.

Що стосується регіональних впливів, отут якраз проявився вплив насильства. Коли ми говоримо про доступ до медичних послуг, то ті громадяни, хто втратили майно під час збройної агресії, очевидно, це ті люди, які найближче знаходяться до лінії фронту, тому що там набагато більше шансів втратити майно, вони на 18% мають більшу ймовірність мати проблеми з доступом.

Тобто наша гіпотеза в тому, що оці регіональні відмінності, про які ви говорили, умовно Донецька область проти Закарпатської, вони якраз за рахунок оцього впливу насильства опосередковано враховується, тому що в нашій моделі ми включали регіональні показники і включали якраз оці показники насильства. І в результаті показники насильства були статично значущі, а регіональні відмінності просто були замасковані за рахунок впливів насильства. Але дійсно цей показник дуже високий і, звичайно, що доступ до медичних послуг залишається критично важливим для населення і над цим треба працювати теж.

Максим Самойлюк: У тому ж опитуванні, про яке ми зараз говоримо, є дуже цікаві дані про корупцію. 17% опитуваних здійснювали неофіційні платежі, або пропонували подарунки під час отримання державних медичних послуг. Здавалося б, це багато, майже кожен п’ятий.

З іншого боку, у 2010 році майже кожен другий опитуваний заявляв про такі неофіційні платежі. Як Ви оцінюєте таку динаміку? Чи є вона позитивною?

Чи це тільки про якесь приниження гідності, що лікаря, що і пацієнта? Чи це також має ширші економічні негативні впливи?

Максим Обрізан: Знаєте, я хотів би уникати таких філософських питань, якщо можна. Мені хотілося б залишатися в рамках досліджень, які ми проводили. 

Але в цілому, якщо порівняти дані, які ви наводите, у 2010—2016 році виходила друга і третя хвилі дуже класного дослідження, яке називалося Life in Transition – життя в перехідних економіках. Проводилося це дослідження Європейським банком реконструкції та розвитку.

Включали в тому числі Україну. Там десь півтори тисячі респондентів опитували. І дійсно, у 2010 році 50% говорили про те, що під час користування комунальними державними закладами медичної сфери платили неформальні платежі.

Почалися певні реформи, насправді, десь приблизно у 2016 році.

Але вже навіть у 2016 році, після початку анексії Криму і агресії на Донбасі, цей показник знизився до 30%. Це дуже позитивна динаміка.

На жаль, у 2022 році, в четверту хвилю Life in Transition, нас не включили, хоча включили туди Росію і Білорусь. І ми маємо через це ці дані збирати самостійно. Звичайно, це не настільки висока якість, як вони це робили.

Але оці дані нам показують: тільки 17% зараз говорить про те, що під час користування медичними послугами вони платили неформальні платежі.

Я думаю, що ця динаміка в цілому дійсно відповідає дійсності, тому що ми проводили інші дослідження з іншими партнерами. Мої студенти писали медичні роботи на це. Динаміка позитивна. 50% в 2010, 30% в 2016, ну і близько 17% в 2023.

Можливо, щоб це не вигадало так все дуже так гарними, рожевими фарбами розмальовано, ми розуміємо, що відбувається певна сегментація. Тобто частина громадян, які мають або страховку на роботі, або вищі доходи, вони потенційно переходять в приватні заклади, де звичайно вже про корупцію мова не йдеться. Не можна сказати, що це перемога, тому що це скорочення за рахунок того, що люди переходять до приватних провайдерів.

Але маємо те, що маємо, дійсно цифри свідчать про скорочення цих витрат.  Особливо на первинній ланці, де, по-перше, звичайно, підняли зарплату. Це важливий фактор, який на це вплинув, хоча проблеми залишаються.

Ви правильно сказали, що кожний шостий приблизно за це сплачує, за те, що має бути безкоштовно. Тому є над чим працювати, і звичайно треба працювати над прозорістю, над інформуванням. 

Ангеліна Завадецька: Ви згадали за приклад США, Німеччини і цих двох видів страхування, чи є якась “ідеальна країна” з якої ми могли б взяти приклад, як реформувати нашу медичну систему. І чи треба її реформувати? 

Чи треба це змінювати, і з кого ми можемо брати приклад?

Максим Обрізан: Це, до речі, гарне питання. Це якраз наше наступне дослідження з паном Гейром Годагером з університету Норвегії, з університету Осло. Дійсно, ми хотіли дослідити оті виклики, які ви згадуєте.

Наприклад, грубе ставлення персоналу, відсутність лікарів, черги, бруд. І прямо по кожному з цих питань. Ми дані ці зібрали, але їх ще не проаналізували.

Тому нам цікаво подивитися на цю статистику, як вона змінилася з 2016 року. Звичайно, медицина, мабуть, найскладніша для реформування галузь. Люди, які працюють в економіці медицини, це добре розуміють.

Мені дуже сумно, що в Україні майже ніхто не займається економікою медицини. Хоча ця спеціалізація одна з найважливіших зараз на Заході. Тому що, якщо взяти Сполучені Штати, там до 18—19% ВВП.

З кожного долара 18 центів витрачається на медичні витрати. Якщо взяти Німеччину, то трошки менше, 11—12%. Але це просто велика частка.

Якщо взяти Україну, то в нас ці показники набагато менше. З часом, я сподіваюся, що ми станемо частиною європейської сім’ї, побудуємо величезний забор на кордоні з нашими ворогами. І якщо ми будемо в Європі, очевидно, будуть зростати витрати на медицину.і.

Я думаю, що це питання більше фінансування. Не так важливо, чи це за рахунок загального податку, чи за рахунок цього соціального страхування. Важливіше просто більше на себе витрачати коштів, дійсно боротися за якість послуг.

Є багато цікавих досліджень на цю тему. Ну, наприклад, Pay for Performance, P4P. Це такий типовий приклад.

Багато країн, навіть не обов’язково найбагатших, і Туреччина, балтійські країни. Наприклад: лікар отримує фіксовану зарплату, а додаткові кошти він отримує за виконання певних показників. Наприклад, перевірити стан здоров’я всіх хворих на його дільниці, щоб гарантувати вакцинування в певний відсоток.

Ми дивилися слідчення по Естонії: Зарплата базова 1,5 тисячі євро, і додатково лікар може заробити ще 1,5 тисячі євро, якщо він виконує вимоги. Все перевіряється. Є дуже багато механізмів.

У нас навіть в Київській школі економіки є окремі курси з цього. Є такий знаменитий гарвардський підхід до реформування медицини. На жаль, в Україні цим мало хто цікавиться, хоча це болюча тема для всіх.

Як кажуть, є такий феномен, що жодна країна в світі, навіть найбагатша, навіть Монако, навіть Швейцарія, не може забезпечити всі доступні рівні лікування всім своїм пацієнтам. Це факт. Жодна країна в світі не може це гарантувати.

Тому питання, наскільки швидко ми відновимося після закінчення цієї повномасштабної війни, наскільки швидко ми зможемо багатіти. І чим буде країна ставати багатша, тим поступово буде покращуватися стан медицини. 

Я досліджував це питання, наприклад, 90-х років. Україна стикнулася з дуже високими витратами на енергоносії в медичній сфері і стикнулася з дуже високими витратами на фармацевтичну продукцію. Тобто коли ми відкрили кордони, ми побачили реальну вартість цих послуг.

І через це, в 90-х роках, навіть зараз, третина бюджету лікарні може йти на опалення, на комунальні послуги. І це все комплексна проблема. Треба це питання вивчати.

Треба розбудовувати кафедри економіки медицини. Ніхто цим не займається. І паралельно, звичайно, збільшувати витрати на медичні послуги, і тоді можна очікувати, що ситуація покращиться.

Хоча є така спеціальна публікація ВОЗу, виходить брошура чи буклет про кожну медицину в кожній країні.

По Україні є таке дослідження, як книга фактично. Якщо подивитися, заради цікавості, я декілька цих книг відкривав, і в них завжди перша фраза. Медична система цієї країни знаходиться в глибокій кризі.

Тому що якісь сучасні мега-лікування коштують мільярди доларів. Є об’єктивні демографічні показники. Старіння населення, люди живуть довше. Те саме взяти Сполучені Штати: є система Medicare. Вона покриває людей 65+. Але коли її розробляли в 60-х роках, люди не жили стільки.

Люди жили 65 в середньому. Вони не доживали, поки ця система почала працювати. Зараз доживають 85 і більше. На цю систему не було розраховано. В неї недостатньо коштів на це. Вона не фінансується.

І навіть говорять про те, що кожен четвертий долар в США медичний іде якраз на цих людей 65+. Тому що є об’єктивна демографія. Менше молоді, яка працює. Нема країни, в яких все добре в медичній сфері.

Тому що люди хочуть жити довше, але витрати немає зараз чого покривати. І перенесення виробництва в Китай той самий. Скорочення індустрії в країнах.

Все це комплекс проблем. Тому Україна тут не єдина. І не можна сказати, що ми в чомусь унікальні.

Всі країни з цими викликами стикаються. Але я думаю, що ситуація буде покращуватися поступово з покращенням економічної ситуації. Ці два процеси пов’язані між собою.

І наша задача, як науковців, це документувати і доповідати громадянам про ті зміни, які відбуваються.

Максим Самойлюк: Загалом питання фінансування є дуже цікавим. Ми розуміємо, що державні ресурси є обмеженими. І завжди виникає потреба визначити пріоритети державних видатків.

Наприклад, в Україні зараз з очевидних причин це оборонні видатки. А як би ви високо розмістили в цій пріоритетності видатки на охорону здоров’я з точки зору економічного віддачі?

Чи є розуміння, що якщо ми збільшуємо видатки на охорону здоров’я, то це підтягує економіку і дозволяє потім збільшувати видатки на культуру, на інші галузі і сфери?

Максим Обрізан: Це дуже класне питання. Тут дуже багато гіпотез, як витрати на медицину впливають на економіку, в тому числі в майбутньому. Є навіть така гіпотеза Сізіфа: якщо ви витрачаєте більше коштів на медицину, люди живуть довше, а люди, які живуть довше, вони будуть голосувати за збільшення витрат на медицину і тому фактично буде безкінечний процес, ця частка буде зростати.

Насправді є дослідження, що дійсно, оскільки, як правило, старші люди голосують, їм, як правило, вигідніше медичні послуги і вони часто голосують за збільшення цих медичних витрат. Тобто не треба забувати про політичний процес. В будь-якій країні зрозуміло, що все-таки виборець впливає на цю частку витрат.

В демократичній країні. Навіть в автократичних країнах. Все одно автократ має задовольнити частку населення, щоб вони все-таки не бунтували.

Але по кожному з цих питань треба проводити окреме дослідження.  Умовно: скільки б ми зекономили коштів, якби цієї хвороби не існувало. І тут не тільки медичні витрати, це не тільки витрати на ліки, це не тільки час пацієнта, але це може бути, наприклад, час, який витрачають рідні пацієнта.

Особливо, якщо є певна потреба забезпечувати навіть життєдіяльність таких пацієнтів, певних категорій, то часто цей тягар лягає на членів родини. І як це не сумно, в основному, на жінок. Я просто працював досить довго економістом при економічній раді ВООЗ.

Радою керувала пані професор Маріана Мазукато. І рада складалася з одних жінок. І отакі серйозні питання, навіть, гендерної нерівності піднімалися там.

Тому що мені випала честь працювати з пані Мерлін Ворен, яка написала першу книжку про 1986 році “якби жінки рахувалися”. І вона таке питання поставила цікаве. Чому ми, наприклад, рахуємо там в ВВП танки, але ми не рахуємо витрати жінок, наприклад, на те, що вони там з дітьми весь час проводять.

В Австралії найбільша частка економіки – це були якраз діти. Тому що жінка витрачає 44 години в перший рік народження дитини, там тільки 8 годин на вигодовування в перший рік. Але ми все це ігноруємо.

Цей чоловічий шовінізм, він домінує, на жаль. Це таке складне питання, навіть в розвинутих країнах. Навіть в розвинутих країнах все одно жінки на собі тягнуть велику частку медичних витрат неформально.

Тобто вони за це не отримують оплати. Вони, наприклад, за своїми батьками доглядають в похилому віці. Тому що, як правило, жодна медична система не в змозі забезпечити це.

Тому що це дуже дорого. Оцей довготривалий догляд за цими термінальними пацієнтами – це дуже дорого. Тому я думаю, що в Україні дуже важливо почати збирати дані якраз про витрати жінок на це, хоча б поки що часу.

І все-таки, якщо ми будуємо сучасну, таку європейську цивілізовану країну, піднімати ці гендерні питання так само. Тобто навіть як це не парадоксально, тут гендер має значення. Тому що несправедливе навантаження, і жінки втрачають здоров’я, тому що в них цей тягар.

Ну, як кажуть, навіть в них подвійне навантаження спочатку на роботі, а потім ще вдома. І це ніде не визнається, це не враховується в ВВП, цього не існує. А по факту воно ж існує, по факту хтось цей тягар тягне.

І тому якраз наші дослідження з економічною радою ВОЗ піднімали ці серйозні питання, як це оцінити, як це врахувати. Тому що тут комплекс проблем насправді. Це не суто грошові витрати, але це ще й витрати часу, які жодним чином не компенсуються.

Тільки в Фінляндії чоловіки витрачають більше часу на своїх підлітків. У всіх інших країнах жінки витрачають більше часу. І всі ці моменти важливі для побудови справедливого суспільства.

Ангеліна Завадецька: Хоч ви не любите філософські питання, але може воно вже і не таке філософське. З розвитком штучного інтелекту. Чи буде змінюватися медична система в цілому по світу?

Тому що ми розуміємо, що це і можливість замінити персонал, так само і тестувати щось.

Максим Обрізан: Це дуже класне питання. Про це можна говорити місяцями. Вже досить давно відомо що сучасні методи дозволяють дуже високо отримати точність діагнозів.

Ті самі знімки МРТ аналізуються і майже 99% співпадання з тим, що лікар говорить. Але ми розуміємо так само про виклики. Ми розуміємо, що ці моделі, які ми використовуємо всі, вони насправді галюцинують. Це офіційний термін. Вони помиляються. І все одно, я думаю, що роль того самого лікаря чи медичної сестри вона все одно буде обов’язково присутня. 

Якщо чесно, я не вірю в те, що це замінить, наприклад, медичні послуги. Але як допоміжний інструмент, звичайно, він корисний буде.

Було б непогано оцю роботу (бюрократичну) якимось чином автоматизувати через штучний інтелект, щоб лікар займався більше лікуванням пацієнта, а не вів всю цю документацію.

Одна з проблем страхової медицини — коли оформляються ці заявки, їх треба всі оформлювати, і це великі витрати часу. Тобто там зростають адміністративні витрати. Тому сказати що, умовно, страхова медицина завжди краща, це складно, тому що треба дивитися на ці витрати.

Ну, тобто як? Тут є такий змішаний оптимізм, з одного боку є якісне розуміння, що це допомагає, це пришвидшує. Виклики, які ми бачимо, навіть зараз, там, де проводять дослідження, ШІ не замінює критичне мислення.

Тобто, якщо медичний працівник буде сліпо використовувати ці рекомендації, це дуже небезпечно. Тому дуже важливо розвивати оцю культуру критичного мислення, все-таки відповідальність за пацієнта, розуміння того, що, все-таки, рішення має приймати людина завжди. Тому що є певне свідчення, що, по—перше, люди перестають думати, коли вони дуже сильно покладаються на ШІ.

І, по-друге, є певні свідчення, що є виродження певних цих систем, вони починають більше помилятися з цим зловживанням. Але, знову ж таки, по кожному з цих питань написані вже десятки статей, десятки досліджень. Я, відверто, не є експертом в цій сфері безпосередньо, але, знову ж таки, проблема в тому, що багато проблем зі здоров’ям насправді, вони йдуть від людей.

Це від неправильної харчування, від стресу, від зловживання седативними препаратами, чи алкоголем, чи тютюном. Тобто, фактично, багато чого можна уникнути.

Люди хочуть мінятися, і людей дуже важко змусити помінятися. Тому сподівання на поведінкову економіку. Там є нові дослідження, як можна певним чином змінювати цю поведінку громадян, і таким чином скорочувати ці медичні витрати. Це все-таки активна така, динамічна зараз ситуація.

Якісь прогнози важко зробити. Ну, в інших сферах я бачу певну навіть відмову від ШІ, тому що він забагато помиляється, і навіть повернення все-таки до людей. Є розуміння, що принаймні на поточному рівні розвитку все одно людина має бути там.

Людина все одно має це контролювати, тому що без людського втручання є ризик і помилок, і їх дуже важко потім виправляти, ці помилки. Тому я сподіваюся, що все-таки здоровий глузд переможе.

Ангеліна Завадецька: До речі, за поведінку людей, уже підняли акциз на тютюнові вироби плануються навіть на солодкі води. Ми не знаємо ще чи проголосує це Верховна Рада, але в проєкті бюджету є.

Максим Обрізан: В деяких країнах навіть на солодку воду спеціальний earmark tax, спеціальний податок, який потім повністю йде в медичні витрати. Але в цілому ми бачимо, що навіть не дивлячись на акцизи, люди все одно вживають і алкоголь і тютюн.

Я дивився дослідження, здається, по Китаю. Якраз там, де є бідне домогосподарство і де батько палить, то вони економлять на фруктах для дітей. Батько не відмовиться від паління.

Тобто тут треба збалансовано до цього підходити, тому що якщо це бідніше домогосподарство, то гроші ми зберемо, але в них будуть ще гірші ситуації. Це все треба, розумієте, аналізувати. Саме тому потрібна наука, саме тому потрібно це дослідження проводити, саме тому потрібно це дослідження фінансувати, щоб на ці ефекти дивитися, це все розуміти.

Ангеліна Завадецька: Максиме, наостанок, не будемо далеко ходити від назви нашого подкасту, що з економікою?

Максим Обрізан: Є однозначно дуже серйозний негативний вплив російської агресії на медичні заклади, на медичних працівників, є ця статистика. Так само на Vox Ukraine я робив дослідження у 2022 році, дивився на ці всі повідомлення, те, що було зруйновано. Я знаю, що Київська школа економіки, там де я працюю, збирають дані про оці втрати, там, мільярди доларів, якраз на цю інфраструктуру.

Тобто ми маємо цей такий жахливий вплив. Але те, що я бачу, є певні позитивні зміни. Трошки менше корупції. Вона не подолана, але і менше, об’єктивно. Ми все ще бачимо підтримку наших партнерів. Коли там говорять, що підтримки немає, я думаю, це неправда.

Я думаю, що якби не ця підтримка, було б все набагато гірше. Ми все ще маємо функціонуючу систему медичну.

Ми все ще маємо функціонуючу економіку. Тобто, знаєте, я коли спілкуюся з моїми колегами, іноземцями, я кажу: все погано, але стабільно. Тобто, все стабільно погано.

Могло бути набагато гірше. Міг завалитися банківський сектор. Могла впасти медична система. Цього не відбулося, і слава Богу. Хоча викликів дуже багато. Тому ми всі чекаємо, коли чорний лебідь прилетить в певне місце. І коли все це в них там завалиться, я думаю, що тоді у нас буде у всіх багато роботи все відбудовувати.

Ангеліна Завадецька: На цьому будемо завершувати сьогоднішній випуск. Дякуємо, що дивилися і слухали. Це був подкаст “Що з економікою”.

Проєкт Центру економічної стратегії спільно з Громадським радіо за підтримки ПриватБанку. З нами був Максим Обрізан, провідний український економіст та доцент Київської школи економіки. Мене звати Ангеліна Завадецька.

Розом зі мною також був мій співведучий Максим Самойлюк. Дивіться, слухайте і дізнавайтеся про українську економіку.